【小编按】禁食水状态的病人应该如何给营养？氨基酸、脂肪乳，傻傻分不清楚？电解质应该怎么加？这些问题今天就给你一一解答。 手把手教你配肠外营养By窦雪琳 使用肠外营养前问自己几个问题1. 是否可以使用肠内营养（enteral nutrition，EN）?如使用 EN，有无禁忌？绝对禁忌包括完全肠梗阻、肠缺血；相对禁忌包括短肠综合征、高流量胃肠瘘、妊娠剧吐等。禁忌简单总结就是：肠道不能工作，或你想让患者的肠道休息。2. 什么时候需要肠外营养（parenteral nutrition，PN）？营养不良 ＋ 预计≥4 天不能经口进食。3. PN走哪？走外周和中心。前者用于短期和渗透压较低的 PN，病房护士老师扎液即可。后者用于长期和渗透压较高时，颈内、锁骨下深静脉和股静脉可以找高年级住院医或者老总，PICC 就要叫营养科，插完记得拍个胸片看看位置再开始输液哦。比如卡文，短期输三五天者可以勉强走外周，长期则就需要中心静脉了。简介PN步骤Step 1：确定病人类型：营养需求有何特别，是否有重大应激事件？肝肾功有无异常？出入量要求以及心脏负荷？Step 2：① 计算热量需求：按照实际体重，一般正常到中度营养不良的患者按照 20~25kcal/(kg.d)即可，这里的能量即脂肪乳和葡萄糖提供的非蛋白热卡供能，而蛋白用于体内氮平衡，一般不计算进入总能量。 ② 计算液量需求：一般30-40ml/kgStep 3：热量比例和配制：记住 1g 脂肪提供 9kcal 能量，1g 葡萄糖提供 4kcal。一般脂肪热卡不超过总热卡的 60%。脂肪乳我院一般可选力保肪宁（中长链脂肪乳，20% 250ml，121 元/瓶）或力文（结构脂肪乳，20% 250ml，291 元/瓶），二种制剂每瓶提供的能量都为 450kcal，够一般患者一天的用量。后者号称释放更均匀，不良反应更小，不过笔者的体会是两者差别不大，患者使用后都较少出现发热，可根据临床情况、患者的需求及经济能力选择。过去院内还有一种制剂叫英脱利匹特（长链脂肪乳），由于副反应发生率较高现已基本不用。一般外周用时葡萄糖浓度在 10% 左右，注意对于糖尿病患者，液中按照胰岛素 : 葡萄糖=1U : 4~6g 的比例加入胰岛素，胰岛素宜从小剂量加起，再根据患者血糖情况进行调整，警惕低血糖。 Step 4：营养成分：每 kg 人体所需要的葡萄糖、氨基酸、电解质、维生素、微量元素的详细剂量请参考协和八为大家准备的【常用肠外营养数据小全】。此处仅注明临床上常见的配伍方式：① 氨基酸：肝肾功没有特殊要求，常规用乐凡命（复方氨基酸注射液18AA，8.5% 250ml）；肝功能异常：不使用乐凡命，使用 15AA 复方氨基酸肾功能异常：不使用乐凡命，使用 9AA 复方氨基酸② 电解质：关注钠、钾、钙、镁、磷。钾：如果病人钾在正常范围且尿量正常，通常每天在总液量内加 3~4 支氯化钾。钙：不要忘记根据 Alb 水平校正，校正后［Ca］=［4.0-ALB（g/dl）］×0.2 + 实测［Ca］（mmol/L）。磷、镁：协和的检查项目里面大生化「肾全」中包含血磷，而血镁需要单独开具「血清镁」这一医嘱才查。有的时候我们只有患者急诊「肾全1」中钠、钾、钙的水平。此时可考虑常规在大液中加入硫酸镁注射液（2.5g 10ml）1支、格利福斯（甘油磷酸钠，2.16g 10ml）1支。③ 维生素：常规加1支水乐维他（水溶性维生素粉针）入大液、1支维他利匹特（脂溶性维生素注射液 10ml）入脂肪乳中就可以大致满足身体需要；④ 微量元素：常规加 1 支安达美（多种微量元素注射液 10ml）入液。（以上所谓的「常规」只是为不熟悉临床医嘱的初学者提供一个参考，记住具体补充的方法均需要根据患者的电解质水平进行个体化的调整。）说了这么多，可能有的同学还是不明白到底临床上如何为患者进行 PN 补充，下面我们根据一个病例列出其 PN 医嘱，供同学们参考。【病例】58 岁男性，结肠癌广泛全身转移，近期反复下消化道出血，需禁食禁水。既往心肺功能正常，肝功能 ALT升高（219U/L），胆红素正常。肾功能正常。患者有 PICC 通路，体重 45kg。【分析】1. 患者符合营养不良，短时间内无法经口进食的适应症。2. 以下为肠内肠外营养科老师给出的专业建议：50%葡萄糖注射液 250ml5%葡萄糖注射液 500ml力文250ml复方氨基酸注射液20AA 500ml浓氯化钠注射液 30ml15%氯化钾1.5g×3支葡萄糖酸钙注射液1g×2支10%硫酸镁 10ml/支×1支水乐维他1支维他利匹特1支格利福斯1支安达美1支以上合并串输。3. 我们根据计算上述液体的能量组成来进行反推。葡萄糖含量：50%×250ml＋5%×500ml＝150g 葡萄糖，提供150×4=600kcal；脂肪含量：250ml力文提供450kcal；氨基酸：按照非蛋白热卡和氮量比值150：1，即为上文中的500ml复方氨基酸。目前临床也有更为方便的脂肪乳、氨基酸、葡萄糖的混合注射液可供使用。需要注意的是，不同患者对于液体量有不同的需求，配置相应的 PN 时也会组成不同的配方，这里再次强调针对患者需要个体化对待，以上内容仅仅是为不熟悉临床医嘱的医学生们提供一个看懂临床补液的思路。而种种的临床复杂场景都没有涉及，各位大神请轻拍。* 文中出现商品名仅为方便临床使用，与相关药厂无任何利益关联！结束语：本文带有一定的主观成分，如有不同意见，欢迎留言进行讨论！五年执医 三年模拟精选每日一题更多精选题可回顾历史推送文末男，70 岁。服用氟桂利嗪 3 个月后出现动作徐缓，僵硬，手部震颤，跌倒一次。美多巴治疗无效。查体：智能正常，面具脸，四肢肌力正常，肌张力高。题目来源：临床执业医师资格考试往届真题本期主播：冬日暖阳作者：北京协和医院内科 窦雪琳 医师整理：大眼豆豆编辑：异叶青兰